Tipologie di traumi e lesioni del ginocchio
Il trauma fisico (dal greco τραῦμα, “ferita”) è una lesione dell’organismo causata dall’azione, dannosa e improvvisa, di agenti esterni come incidenti, cadute, impatti violenti, etc.
Nel ginocchio il trauma dipende da come queste forze si scaricano sulle strutture biologiche: cute, tendini, legamenti, cartilagini e menischi.
Le contusioni sono traumi da urto diretto sulla cute, di per sé non gravi, che provocano dolore e tumefazione della zona interessata e normalmente, se a bassa intensità, guariscono in pochi giorni con l’aiuto di terapia medica, fisica e riposo.
Se la forza che colpisce è superiore alle capacita ammortizzante del tessuto connettivo della cute e sottocute si creano danni alle cartilagini sottostanti o ai menischi.
Le distorsioni sono movimenti rotatori dei capi articolari sotto sollecitazioni superiori ai valori di rottura della capsula o dei legamenti. Generalmente si producono con un ginocchio che viene sollecitato in rotazione e di lato, con il piede spinto verso l’esterno (valgo) o verso l’interno (varo) del ginocchio. Se la spinta sopportata dal ginocchio è inferiore ad un certo valore, i legamenti sopportano una deformazione elastica e tornano alla condizione originaria. Se la spinta è superiore a determinati valori la deformità è plastica, cioè definitiva, e il legamento si allunga; oppure il legamento si rompe al di sopra di determinati valori.
Il legamento crociato anteriore (LCA) è un legamento che va dal condilo femorale laterale, nella sua faccia sulla gola intercondiloidea, alla regione anteriore e centrale del piatto tibiale. La sua funzione è di evitare le rotazioni eccessive in intrarotazione del piatto tibiale. La sua rottura rende instabile il ginocchio permettendo il Jerk, un cedimento del ginocchio in flessione rotazione interna della tibia.
Ogni cedimento del ginocchio provoca danni al suo interno, esattamente come un tritapepe fa con i grani del pepe.
Generalmente i 2 meccanismi di rottura del LCA sono in valgo rotazione esterna o varo rotazione interna a seconda di come il piede è appoggiato a terra durante il trauma. Nel subire una così grave distorsione il paziente sente un dolore molto forte al centro del ginocchio, un rumore di “crack” e una sensazione di instabilità improvvisa. Nelle ore successive il ginocchio si gonfia e scalda leggermente con difficoltà alla distensione completa.
Sono molto spesso dovute ad un urto sulla tibia con il ginocchio in flessione con una forza diretta in senso antero-posteriore.
Anche qui il paziente avverte un forte dolore, nelle ore successiva il ginocchio si gonfia leggermente, ma soprattutto la tumefazione è a carico della regione posteriore della gamba.
I menischi servono a dare maggiore congruenza alla forma del femore, la superficie dei condili è curvilinea, e della tibia, piatta o meglio lievemente concava nel comparto interno e lievemente convessa nel compartimento esterno. I menischi agiscono come piccoli ammortizzatori e subiscono quasi sempre danni nelle distorsioni, con lesioni radiali o longitudinali che sono la maggior causa di dolore nei postumi della distorsione. La lesione del menisco si risolve quasi sempre chirurgicamente, e sono generalmente 2 le opzioni:
- Sutura: si cerca, se la lesione del ginocchio è periferica, in zona vascolarizzata, di ricucire il menisco. Questo consente una cicatrizzazione con guarigione del bordo meniscale che si riposiziona quasi come era prima del trauma. I tempi di attecchimento sono intorno ai tre mesi. I risultati non certi, nella mia esperienza oltre il 50 % delle suture meniscali cede e il menisco deve essere comunque rimosso.
- Meniscectomia: togliere il menisco rende la superficie del femore, una circonferenza, meno congruente a quella della tibia con aumento della pressione sulle cartilagini. Tutti gli studi più recenti dimostrano però che una meniscectomia parziale artroscopica non dà una particolare artrosi.
Le lesioni del menisco sono a volte così poco dolorose che viene da chiedersi se sia sempre necessaria l’operazione chirurgica. Premesso che la soglia del dolore è sempre soggettiva, di fatto l’intervento non sempre è l’unica strada, dipende da vari fattori. Quando si parla di lesioni del menisco bisogna considerare 2 differenti tipologie: le traumatiche e le degenerative. Come dice il nome le lesioni traumatiche sono dovute ad una distorsione (cioè ad un movimento eccessivo del ginocchio in rotazione o flesso-estensione) oppure ad una contusione (un urto).
E’ ovvio che queste rotture del menisco possono avvenire a qualsiasi età e spesso sono associate anche a lesioni dei legamenti necessitando quindi di un trattamento coordinato. Nella maggior parte dei casi, se la lesione è semplice, basta una artroscopia con una meniscectomia selettiva, togliendo solo una piccola parte del menisco e mantenendone la funzione ammortizzante. Si esce dalla sala operatoria camminando, e salvo imprevisti la ripresa avviene subito.
Nei giovani si cerca di suturare (cioè cucire) le lesioni più grandi per salvare il menisco; il decorso post operatorio di questi interventi richiede un prolungato periodo di scarico dell’articolazione. Le lesioni degenerative sono invece legate all’invecchiamento dell’articolazione o ad un difetto di asse (ginocchio varo o valgo, a seconda che sia curvo verso l’esterno o l’interno). In questo caso le ossa si deformano e si avvicinano diminuendo la distanza e schiacciando i menischi. Sono spesso lesioni orizzontali, poco dolorose. Il trattamento di queste lesioni è generalmente conservativo con fisioterapia o infiltrazioni.
Nelle persone più anziane, dove sono rovinate anche le cartilagini, il menisco rotto è solo la punta di un iceberg e il vero problema è l’artrosi, che va risolto con delle mini protesi o con l’iniezione di cellule staminali per rigenerare l’articolazione. L’età e lo stile di vita giocano un ruolo importante nella scelta verso l’intervento chirurgico o meno, quindi attenzione a pensare che un menisco rotto porti sempre ad una “semplice” artroscopia!
Cause possibili di dolore anteriore al ginocchio: lesioni della rotula
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Nella parte anteriore del ginocchio c’è un osso che aiuta il movimento del ginocchio: la rotula. Come funziona? Fondamentalmente la rotula (R) è un osso che trasmette la forza dal quadricipite ( il muscolo sulla parte anteriore della coscia ) al tendine rotuleo che si attacca sulla tibia (T). Facendo da perno alla forza del quadricipite la rotula porta in avanti la spinta sulla tibia.
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Nell’immagine sopra, in questo taglio di Risonanza Magnetica orizzontale si vede come la rotula appoggia sul femore.
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Le cause di dolore rotuleo: la più frequente è la tendinite del quadricipite o del tendine rotuleo, dovute a uno sforzo eccessivo per forza (più frequente) o durata (specie gli atleti). Nelle giovani donne la rotula può avere uno scorrimento irregolare e dare dolore anteriore nel ginocchio, spesso in ragazze non sportive. Altre volte la rotula può lussarsi, cioè uscire dalla sua sede di scorrimento. Nell’immagine qui sotto si vede una rotula in sofferenza, con un edema osseo, la macchia bianca, indice di un aumento dei liquidi. Questa condizione è molto dolorosa.
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Il trauma più frequente invece è la frattura dovuta ad una caduta in ginocchio con trauma diretto. Qui sopra una frattura di rotula in più pezzi dovuta ad un urto diretto.
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In questo caso la soluzione chirurgica con un cerchiaggio metallico che garantisce subito una buona mobilità.
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Infine, sopra una certa età, il consumo, cioè l’artrosi dell’articolazione femoro rotulea può essere molto dolorosa impedendo la flessione attiva del ginocchio (scendere e salire le scale, sedersi su un divano etc etc), visibile nell’immagine sopra.
Ovviamente questi sono solo i casi più frequenti. Sarà lo specialista a capire la causa con una serie di esami: necessarie la radiografia del ginocchio e la RMN ambedue con proiezioni specifiche per la patologia sospettata.Utile l’ecografia dei tendini intorno al ginocchio ma solo come esame complementare.
